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Infertilidade

“Infertilidade” a primeira abordagem para o ginecologista

Infertilidade: 12 meses de tentativa de gestação sem sucesso

  • Fator Masculino: 35%
  • Fator Ovariano: 15%
  • Fator Tubo peritoneal: 35%
  • Infertilidade Sem Causa Aparente: 10%
  • Outros: 5%

1) Fator Masculino

35-40% das causas de infertilidade, 1/3 de causas tratáveis.

Quando investigar?
Sempre que houver infertilidade

Investigação tem baixo custo e pode diminuir o valor total final do tratamento

  • Volume ejaculado
  • pH
  • Concentração de leucócitos
  • Concentração
  • Motilidade
  • Vitalidade
  • Morfologia Kruger

Concentração e motilidade são os fatores mais importantes.

Concentração: > 15 x 1.000.000/ ml
Motilidade: A+B> 32%
Vitalidade: vivos > 58%

Kruger
Normal > 4%
Método subjetivo
Alterações somente de morfologia acabam não sendo valorizadas

Processamento Seminal
Centrifuga o sêmen
< 5.000.000 – FIV
5.000.000 a 10.000.000 – IIU
> 10.000.000 – tentar engravidar em casa

2) Fator Ovulatório

15%

Principais causas: SOP e Baixa Reserva Ovariana

Síndrome dos Ovários Policísticos

  • Critérios de Roterdã (2 de 3):
    • Oligo-ovulação e/ou Anovulação
    • Sinais clínicos ou bioquímicos de hiperandrogenismo
    • Ovários policísticos (USTV basal: 12 ou mais folículos medindo entre 2 e 9mm OU volume > 10cc em pelo menos um dos ovários)
  • Excluir outras causas de hiperandrogenismo:
    • Tumor secretor de androgênios
    • Androgênios exógenos
    • Síndrome de Cushing
    • Hiperplasia Congênita da Supra Renal Forma Não Clássica
    • Acromegalia
    • Patologias da Tireiode
    • Hiperprolactinemia

Ovários Multifoliculares: pode levar a ciclos irregulares, não confundir com SOP.

SOP + Desejo Gestacional

Pesquisa Básica

  • Exames:
    • TTGO com insulinemia (0′ e 120′)
    • Perfil lipídico
    • Enzimas hepáticas
    • FSH, LH, E2, PRL, TSH e T4L
    • Testosterona total
    • Androstenediona
    • S-DHEA
    • 17alfa-OH Progesterona
    • SHBG
  • paciente com mais de 35 anos
  • história de gestação ectópica
  • suspeita de endometriose
  • cirurgia pélvica prévia
  • Exames:
    • FSH
    • LH
    • ESTRADIOL
    • AMH
    • CFA

Perfil Hormonal (FSH, LH e Estradiol): colher entre o 2º e 5º dias do ciclo

O nível de FSH basal maior ou igual a 8UI/L está associado com o decréscimo da fecundidade, independente da idade da mulher ou intervalo do ciclo.

Hormônio Anti Mülleriano (AMH): pode ser colhido em qualquer época do ciclo, valor de referência controverso.

Contagem de Folículos Antrais (CFA): depende da fase do ciclo, examinador dependente.

  • Primeiro casamento tardio
  • Aumento do nível de escolaridade
  • Aumento da participação da mulher no mercado de trabalho
  • Aumento do número de divórcios
  • Endometriose
  • DSTs
  • Cirurgias Pélvicas
  • Tabaco, radiação, etc.
  • Embriões com menor capacidade de desenvolvimento
  • Mais mutações
  • Mais abortamentos

3) Fator Tubário

  • Doença inflamatória pélvica e DSTs
  • Neisseria gonorrhoea e Chlamydia trachomatis
  • O risco de infertilidade aumenta a cada episódio sucessivo de DIPA e com sua severidade
  • As infecções por Chlamydia podem ser silenciosas
  • Inflamação pélvica e aderências
  • Obstrução tubárea
  • Distorção da anatomia pélvica
  • Diminuição da qualidade ovocitária/embrionária

Óvulos de pacientes com endometriose têm pior performance no laboratório.

  • Alteração da motilidade tubárea e do muco cervical
  • Apendicectomia

Exame Padrão Ouro: Histerossalpingografia

Cote – Sem imagem de útero e trompas e com contraste bem distribuído na cavidade pélvica, afasta possibilidade de aderências pélvicas.

4) Fator Anatômico

Exame Padrão Ouro: Ultrassonografia Transvaginal

  • cavidade uterina
  • trompas (hidrossalpinge)
  • ovários
  • 2 opiniões:
    • realização de rotina
    • realizar somente se USTV alterada

Laparoscopia
Para casos selecionados

TRATAMENTO

1) Indução da Ovulação + Coito Programado
– Fator ovulatório

2) Inseminação Intrauterina
– Fator ovulatório
– ISCA
– Ejaculação precoce
– Vaginismo
– Impotência psicogênica
– Hipospádias
– Ejaculação retrógrada

3) Fertilização in vitro
– Falha em tentativas de baixa complexidade
– Fator tubo peritoneal
– Fator Masculino

4) ICSI
– Fator Masculino grave (ex: azoospermia)
– Coleta alternativa
– Falha na fertilização
– Poucos ovócitos
– Vitrificação

Preservação da Fertilidade
Em casos de:
– Tratamento gonadotóxico (oncológico, hematológico, reumatológico)
– Cirurgia ovariana (endometriose, cistos, tumores benignos)
– Social (desejo de postergar a maternidade)
Doenças Virais – HIV

Homem + / Mulher –
IIU ou FIV/ICSI com lavado seminal PCR negativo

Homem – / Mulher +
IIU a depender do estado clínico da mulher

Ambos +
IIU com lavado seminal
FIV/ICSI a depender de co-infecções e do estado clínico da mulher

Casal Homoafetivo / Mulheres sem parceiro
– CFM permite a realização de técnicas de reprodução assistida por qualquer indivíduo capaz
– Legislação legitima a família monoparental
– Legitimidade para realização de reprodução assistida

Gestação de Substituição

Indicações:
– Ausência de útero
– Alteração anatômica uterina incompatível com gestação
– Doença clínica incompatível com gestação
– Aborto habitual sem causa, refratário ao tratamento empírico

Legislação permite que seja usado parente até 4º grau ou autorizado pelo CRM

RESUMO – GUIDELINE ASRS

– Em mulheres com ciclos irregulares, nenhum teste adicional é necessário para o diagnóstico de anovulação.

– Em mulheres anovuladoras, testes adicionais devem ser realizados após a falha de 3 a 6 ciclos de indução da ovulação.

– A reserva ovariana deve ser avaliada em casos selecionados, onde há risco de diminuição da reserva.

– A biópsia endometrial para “datação” do endométrio não é método válido para avaliação da função lútea ou dignóstico de deficiência da fase lútea. Deve ser limitada a casos de patologia endometrial.

– O TPC não é teste válido para avaliação do fator cervical e não deve ser incluído na avaliação da mulher infértil.

– A avaliação da cavidade uterina é importante e deve ser realizada por histerossalpingografia, ultrassonografia ou histeroscopia.

– A avaliação da permeabilidade tubárica é importante, porém todos os métodos disponíveis tem limitações que dvem ser consideradas durante sua interpretação.

– A laparoscopia pode ser indicada quando há evidência ou forte suspeita de endometriose avançada, obstrução tubárica e aderências “significativas”.

PROTOCOLO SANTA CASA

Pesquisa Básica:
– Anamnese, exame físico e exames gerais
– Espermograma
– Ultrassonografia transvaginal
– Histerossalpingografia
– Exames (FSH, LH, E2, PRL, TSH, T4L, Sorologias, Perfil para SOP
– Histeroscopia – casos selecionados
– Laparoscopia – casos selecionados

PERGUNTAS

1) Qual o valor do teste pós coito como diagnóstico de fator cervical?
Pouco sensível e pouco específico. É uma opção para casais com possibilidade de coito programado.

2) Como é realizada a inseminação intra uterina em paciente com vaginismo?
É realizada indução da ovulação com ultrassonografia seriada e tentativa, caso necessário, realizar com sedação.

3) Qual o valor do AMH na avaliação da reserva ovariana?
Difícil avaliação por valores não muito bem estabelecidos, difícil utilizar na tomada de decisão. Somar métodos: USTV, dosagem hormonal. Valor normal na referência: > 1.

4) Como deve ser a abordagem psicológica e orientações para mulheres de 37-42 anos sem parceiro?
Deve-se conversar sobre planos de gestação antes da possibilidade de infertilidade.

5) Como realizar indução da ovulação em pacientes que farão quimioterapia neoadjuvante?
Não existem estudos, procedimento experimental. A indução da ovulação é feita após a cirurgia e antes da quimioterapia adjuvante.

Resumo da aula: Marina Alexandre e Adrienne Lucarelli

21 de fevereiro de 2021

1 responses on "Infertilidade"

  1. Both stock and academic discussions of porn have explored the question of sexually unrestrained texts as pedagogy. While sundry commentators and scholars have acknowledged the educational qualities of filth, there is no unlimited consensus as to what porn teaches its consumers and how it works as an educator. Porn is increasingly itself the disposed to of educational texts, with ‘porn literacy’ being debated as a potency additionally to the secondary state nursery school curriculum in the Cooperative Domain and Australia. This article presents an overview of the entrants of ‘porn as pedagogy’ and pedagogy about porn. It is modest in orbit, relying particularly on recent probing and media reportage from Australasia, North America and the Joint Kingdom. These Anglophone countries clothed outstanding similarities in respect to the ways smut is framed as a moral and/or partisan unsettled within worldwide contend (although there are also acclaimed differences). To this why and wherefore, the overview that follows does not seek to be globally elected, but represents a preliminary foray into a complex and diverse field.
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