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Infertilidade

“Infertilidade” a primeira abordagem para o ginecologista

Infertilidade: 12 meses de tentativa de gestação sem sucesso

  • Fator Masculino: 35%
  • Fator Ovariano: 15%
  • Fator Tubo peritoneal: 35%
  • Infertilidade Sem Causa Aparente: 10%
  • Outros: 5%

1) Fator Masculino

35-40% das causas de infertilidade, 1/3 de causas tratáveis.

Quando investigar?
Sempre que houver infertilidade

Investigação tem baixo custo e pode diminuir o valor total final do tratamento

  • Volume ejaculado
  • pH
  • Concentração de leucócitos
  • Concentração
  • Motilidade
  • Vitalidade
  • Morfologia Kruger

Concentração e motilidade são os fatores mais importantes.

Concentração: > 15 x 1.000.000/ ml
Motilidade: A+B> 32%
Vitalidade: vivos > 58%

Kruger
Normal > 4%
Método subjetivo
Alterações somente de morfologia acabam não sendo valorizadas

Processamento Seminal
Centrifuga o sêmen
< 5.000.000 – FIV
5.000.000 a 10.000.000 – IIU
> 10.000.000 – tentar engravidar em casa

2) Fator Ovulatório

15%

Principais causas: SOP e Baixa Reserva Ovariana

Síndrome dos Ovários Policísticos

  • Critérios de Roterdã (2 de 3):
    • Oligo-ovulação e/ou Anovulação
    • Sinais clínicos ou bioquímicos de hiperandrogenismo
    • Ovários policísticos (USTV basal: 12 ou mais folículos medindo entre 2 e 9mm OU volume > 10cc em pelo menos um dos ovários)
  • Excluir outras causas de hiperandrogenismo:
    • Tumor secretor de androgênios
    • Androgênios exógenos
    • Síndrome de Cushing
    • Hiperplasia Congênita da Supra Renal Forma Não Clássica
    • Acromegalia
    • Patologias da Tireiode
    • Hiperprolactinemia

Ovários Multifoliculares: pode levar a ciclos irregulares, não confundir com SOP.

SOP + Desejo Gestacional

Pesquisa Básica

  • Exames:
    • TTGO com insulinemia (0′ e 120′)
    • Perfil lipídico
    • Enzimas hepáticas
    • FSH, LH, E2, PRL, TSH e T4L
    • Testosterona total
    • Androstenediona
    • S-DHEA
    • 17alfa-OH Progesterona
    • SHBG
  • paciente com mais de 35 anos
  • história de gestação ectópica
  • suspeita de endometriose
  • cirurgia pélvica prévia
  • Exames:
    • FSH
    • LH
    • ESTRADIOL
    • AMH
    • CFA

Perfil Hormonal (FSH, LH e Estradiol): colher entre o 2º e 5º dias do ciclo

O nível de FSH basal maior ou igual a 8UI/L está associado com o decréscimo da fecundidade, independente da idade da mulher ou intervalo do ciclo.

Hormônio Anti Mülleriano (AMH): pode ser colhido em qualquer época do ciclo, valor de referência controverso.

Contagem de Folículos Antrais (CFA): depende da fase do ciclo, examinador dependente.

  • Primeiro casamento tardio
  • Aumento do nível de escolaridade
  • Aumento da participação da mulher no mercado de trabalho
  • Aumento do número de divórcios
  • Endometriose
  • DSTs
  • Cirurgias Pélvicas
  • Tabaco, radiação, etc.
  • Embriões com menor capacidade de desenvolvimento
  • Mais mutações
  • Mais abortamentos

3) Fator Tubário

  • Doença inflamatória pélvica e DSTs
  • Neisseria gonorrhoea e Chlamydia trachomatis
  • O risco de infertilidade aumenta a cada episódio sucessivo de DIPA e com sua severidade
  • As infecções por Chlamydia podem ser silenciosas
  • Inflamação pélvica e aderências
  • Obstrução tubárea
  • Distorção da anatomia pélvica
  • Diminuição da qualidade ovocitária/embrionária

Óvulos de pacientes com endometriose têm pior performance no laboratório.

  • Alteração da motilidade tubárea e do muco cervical
  • Apendicectomia

Exame Padrão Ouro: Histerossalpingografia

Cote – Sem imagem de útero e trompas e com contraste bem distribuído na cavidade pélvica, afasta possibilidade de aderências pélvicas.

4) Fator Anatômico

Exame Padrão Ouro: Ultrassonografia Transvaginal

  • cavidade uterina
  • trompas (hidrossalpinge)
  • ovários
  • 2 opiniões:
    • realização de rotina
    • realizar somente se USTV alterada

Laparoscopia
Para casos selecionados

TRATAMENTO

1) Indução da Ovulação + Coito Programado
– Fator ovulatório

2) Inseminação Intrauterina
– Fator ovulatório
– ISCA
– Ejaculação precoce
– Vaginismo
– Impotência psicogênica
– Hipospádias
– Ejaculação retrógrada

3) Fertilização in vitro
– Falha em tentativas de baixa complexidade
– Fator tubo peritoneal
– Fator Masculino

4) ICSI
– Fator Masculino grave (ex: azoospermia)
– Coleta alternativa
– Falha na fertilização
– Poucos ovócitos
– Vitrificação

Preservação da Fertilidade
Em casos de:
– Tratamento gonadotóxico (oncológico, hematológico, reumatológico)
– Cirurgia ovariana (endometriose, cistos, tumores benignos)
– Social (desejo de postergar a maternidade)
Doenças Virais – HIV

Homem + / Mulher –
IIU ou FIV/ICSI com lavado seminal PCR negativo

Homem – / Mulher +
IIU a depender do estado clínico da mulher

Ambos +
IIU com lavado seminal
FIV/ICSI a depender de co-infecções e do estado clínico da mulher

Casal Homoafetivo / Mulheres sem parceiro
– CFM permite a realização de técnicas de reprodução assistida por qualquer indivíduo capaz
– Legislação legitima a família monoparental
– Legitimidade para realização de reprodução assistida

Gestação de Substituição

Indicações:
– Ausência de útero
– Alteração anatômica uterina incompatível com gestação
– Doença clínica incompatível com gestação
– Aborto habitual sem causa, refratário ao tratamento empírico

Legislação permite que seja usado parente até 4º grau ou autorizado pelo CRM

RESUMO – GUIDELINE ASRS

– Em mulheres com ciclos irregulares, nenhum teste adicional é necessário para o diagnóstico de anovulação.

– Em mulheres anovuladoras, testes adicionais devem ser realizados após a falha de 3 a 6 ciclos de indução da ovulação.

– A reserva ovariana deve ser avaliada em casos selecionados, onde há risco de diminuição da reserva.

– A biópsia endometrial para “datação” do endométrio não é método válido para avaliação da função lútea ou dignóstico de deficiência da fase lútea. Deve ser limitada a casos de patologia endometrial.

– O TPC não é teste válido para avaliação do fator cervical e não deve ser incluído na avaliação da mulher infértil.

– A avaliação da cavidade uterina é importante e deve ser realizada por histerossalpingografia, ultrassonografia ou histeroscopia.

– A avaliação da permeabilidade tubárica é importante, porém todos os métodos disponíveis tem limitações que dvem ser consideradas durante sua interpretação.

– A laparoscopia pode ser indicada quando há evidência ou forte suspeita de endometriose avançada, obstrução tubárica e aderências “significativas”.

PROTOCOLO SANTA CASA

Pesquisa Básica:
– Anamnese, exame físico e exames gerais
– Espermograma
– Ultrassonografia transvaginal
– Histerossalpingografia
– Exames (FSH, LH, E2, PRL, TSH, T4L, Sorologias, Perfil para SOP
– Histeroscopia – casos selecionados
– Laparoscopia – casos selecionados

PERGUNTAS

1) Qual o valor do teste pós coito como diagnóstico de fator cervical?
Pouco sensível e pouco específico. É uma opção para casais com possibilidade de coito programado.

2) Como é realizada a inseminação intra uterina em paciente com vaginismo?
É realizada indução da ovulação com ultrassonografia seriada e tentativa, caso necessário, realizar com sedação.

3) Qual o valor do AMH na avaliação da reserva ovariana?
Difícil avaliação por valores não muito bem estabelecidos, difícil utilizar na tomada de decisão. Somar métodos: USTV, dosagem hormonal. Valor normal na referência: > 1.

4) Como deve ser a abordagem psicológica e orientações para mulheres de 37-42 anos sem parceiro?
Deve-se conversar sobre planos de gestação antes da possibilidade de infertilidade.

5) Como realizar indução da ovulação em pacientes que farão quimioterapia neoadjuvante?
Não existem estudos, procedimento experimental. A indução da ovulação é feita após a cirurgia e antes da quimioterapia adjuvante.

Resumo da aula: Marina Alexandre e Adrienne Lucarelli

21 de fevereiro de 2021

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